Nghiên cứu khoa học: “Theo dõi và ứng dụng kĩ thuật Proarch trên bệnh nhân mất răng toàn bộ” của Ts, Bs Trần Hùng Lâm

Bài dịch từ tài liệu: http://www.jdir.org/journal/view.html?uid=434&vmd=Full

Tóm tắt

Mục đích: Chuỗi nghiên cứu lâm sàng được thực hiện nhằm đánh giá tỷ lệ tuơng thích và tuổi thọ của răng implant sau khi được áp dụng để phục hình cung răng toàn hàm cho những bệnh nhân bị mất răng. Nghiên cứu dựa trên việc sử dụng 4 đến 6 trụ implant Bone Level Tapered (BLT) (Straumann, Basel, Thụy Sĩ) cho mỗi bệnh nhân, quá trình theo dõi kéo dài 3 năm.

Đối tượng và Phương pháp: 94 implant được trồng cho 20 bệnh nhân theo nguyên tắc tiêu chuẩn của chuỗi nghiên cứu lâm sàng (14 ngày phẫu thuật liên tiếp). Mỗi bệnh nhân được trồng implant lập tức và được lắp phục hình tạm thời 24 giờ sau khi phẫu thuật. Phục hình cung răng toàn hàm cố định được lắp trong vòng 6 đến 8 tuần sau khi trồng implant. Một bảng theo dõi tuổi thọ được sử dụng để xác định tỷ lệ tương thích và tồn tại của implant.

Kết quả: Kết quả chứng minh tỷ lệ tương thích của implant là 98,94% trong quá trình theo dõi kéo dài 3 năm. Tỷ lệ thành công sau khi phục hình cung răng toàn hàm vĩnh viễn là 100%.

Kết luận: Những kết quả nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng implant BLT theo kỹ thuật ProArch để trồng implant và lắp ngay cung răng toàn hàm cho bệnh nhân bị mất răng. Chuỗi nghiên cứu lâm sàng này cần được tiếp tục theo dõi bởi các đánh giá lâm sàng lâu dài.

Giới thiệu

Bệnh nha chu nghiêm trọng thường dẫn tới hệ quả là nhổ răng. Nhiều nghiên cứu cho thấy, implant có thể được áp dụng để điều trị thành công cho những trường hợp mắc bệnh nha chu nghiêm trọng và mãn tính. Việc trồng trụ implant vào ổ răng mới nhổ được xem là phương pháp phổ biến và được chấp nhận. Ngoài ra, việc lắp ngay phục hình cung răng toàn hàm, trên hoặc dưới, cũng được xem là phương pháp thường dùng và được bệnh nhân đánh giá cao về mặt thẩm mỹ, ngữ âm và chức năng. Hầu hết các bệnh nhân bị mất răng là đối tượng lý tưởng để điều trị bằng trồng implant lập tức để khôi phục chức năng. Những bệnh nhân này thường từ chối phục hình tháo lắp, thậm chí là hàm giả tạm thời và yêu cầu phục hình cố định để răng giả giống với răng tự nhiên. Để tránh sử dụng phục hình tháo lắp và phục hồi ngay chức năng răng, hàm cho bệnh nhân, một phương pháp điều trị cho bệnh nhân bị mất răng được phát triển bằng cách: nhổ toàn bộ cung răng, trồng implant lập tức và lắp cố định bằng hàm giả tạm thời.

Trước đây, sử dụng ít nhất 4 implant là phương pháp được đề xuất để khôi phục toàn bộ cung răng (kỹ thuật All-on-4, Nobel Biocare, Zurich, Thụy Sĩ). Hai implant phía sau được trồng nghiêng 45 độ để tránh xoang hàm trên hoặc dây thần kinh phế nang dưới ở hàm dưới. Bên cạnh đó, kỹ thuật này còn giúp tạo độ bám trước-sau và tăng khả năng sử dụng mật độ xương sẵn có. Kỹ thuật trồng implant này thực hiện bằng cách trồng và lắp răng giả lập tức, kết hợp theo dõi trong thời gian dài đã được nhiều nghiên cứu chứng minh đem lại tỷ lệ tương tích cao ở cả hàm trên và hàm dưới 

Gần đây, một khái niệm mới cho phương pháp điều trị chuỗi trường hợp lâm sàng trên đã được tiêu chuẩn hóa và mô tả cho các nghiên cứu lâm sàng. Phương pháp điều trị mới này cho phép một nhóm bác sĩ có thể điều trị cho các bệnh nhân mắc chung một tình trạng một cách nhất quán và hiệu quả .

Chuỗi nghiên cứu ca lâm sàng của chúng tôi được thực hiện theo phương pháp trồng 4 hoặc 6 implant (theo kỹ thuật ProArch, Straumann, Basel, Thụy Sĩ) để theo dõi và quan sát kết quả của việc phục hình cung răng toàn hàm cho những bệnh nhân bị mất răng. Chúng tôi đã kết hợp kỹ thuật này với nhổ răng có mục đích và định hình xương răng theo trình tự có cải tiến. Với quá trình phẫu thuật được thực hiện trong ngày, trụ implant Bone Level Tapered (BLT) (Straumann, Basel, Thụy Sĩ) được sử dụng để định cố định trụ vít và phục hình toàn hàm toàn tạm thời. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá tỷ lệ tương thích của implant trong quá trình theo dõi kéo dài 3 năm.

Đối tượng và phương pháp

Những bệnh nhân với tình trạng nha chu nghiêm trọng được chỉ định điều trị bằng quy trình phục hồi toàn bộ cung hàm đã được lựa chọn từ hồ sơ bệnh án của phòng khám Nha khoa Elite (thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam). Những bệnh nhân này tự nguyện chấp nhận điều trị bằng phương pháp trồng implant lập tức và được lắp phục hình tạm thời 24 giờ sau khi phẫu thuật. Thời gian những bệnh nhân này có thể được điều trị kéo dài từ ngày 4 tháng 4 năm 2016 đến ngày 18 tháng 4 năm 2016. Những bệnh nhân này đã đồng ý về phương pháp điều trị phục hồi và quy trình theo dõi hằng ngày tại Phòng khám Nha khoa Elite. Chuỗi cái trường hợp điều trị này không cần đệ trình lên Hội đồng Đánh giá Thể chế (IRB) vì mục đích là để đánh giá và không phải là thử nghiệm.

Việc thực hiện nghiên cứu có tính toán này mang lại lợi thế giúp đội ngũ bác sĩ phẫu thuật có thể tập trung cao độ để đem lại chất lượng và kết quả điều trị cao nhất cho bệnh nhân. 20 bệnh nhân (11 nam và 9 nữ từ 40 đến 79 tuổi), chia làm 2 nhóm điều trị gồm: phẫu thuật hàm dưới (11 ca) và hàm trên (12 ca) theo nguyên tắc tiêu chuẩn của chuỗi nghiên cứu lâm sàng.

Tổng số có 94 trụ implant BLT với bề mặt SLActive (Institut Straumann, Basel, Thụy Sĩ) được trồng để hỗ trợ 23 phục hình răng.

Đối với một quy trình tiêu chuẩn, bệnh nhân cần có mật độ xương đủ để trồng ít nhất 4 implant có chiều dài tối thiểu 8mm ở các vị trí trống hoặc đã nhổ răng. Những bệnh nhân này cần có tình trạng vệ sinh răng miệng ở mức độ cho phép và sức khoẻ phù hợp để tiếp nhận điều trị cấy ghép implant.

Phục hình cung răng toàn hàm cố định được lắp trong vòng 6 đến 8 tuần sau khi trồng implant. Một bảng theo dõi tuổi thọ được sử dụng để xác định tỷ lệ tương thích và tồn tại của implant. Quy trình kỹ thuật đã được xác định trước giai đoạn phẫu thuật / phục hình và các sai lệch được ghi lại kỹ lưỡng giống như trong các điều trị nha khoa cấy ghép thông thường.

1. Phẫu thuật trồng implant

Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật bằng tay và được thực hiện kết hợp gây tê cục bộ với Septocaine (Epinephrine 1: 100.000) (Septodont, Saint-Maur-Des-Fossés, Pháp). Đối với phẫu thuật hàm trên, thuốc gây tê được tiêm để chặn dây thần kinh dưới sụn hai bên, dây thần kinh vòm miệng hai bên, dây thần kinh răng cửa và cả dây thần kinh tiền đình. Đối với phẫu thuật hàm dưới, thuốc tê được tiêm để chặn dây thần kinh phế nang hai bên và cả tiền đình và niêm mạc lưỡi.

Ở những bệnh nhân răng sắp rụng, phương pháp nhổ răng có mục đích và định hình xương răng theo trình tự có cải tiến được thực hiện. Thay vì nhổ tất cả các răng sắp rụng (Hình 1A, 1B) trước khi trồng implant, chúng tôi thực hiện nhổ răng có mục đích, thường là hai răng cửa bên (Hình 1C, 1D). Sau đó, phẫu thuật cắt bỏ ổ răng được thực hiện bằng cách sử dụng khoan tròn để làm nhẵn xương ổ răng. Tiếp theo đó, phương pháp khoan xương được thực hiện và implant được trồng vào vị trí này. Sau khi hoàn thành các bước trên, răng sắp rụng cạnh những vị trí trên sẽ được nhổ và tạo hình xương bằng cách sử dụng khoan tròn.

Hình 1. Quy trình phẫu thuật bằng cách nhổ răng có mục đích và định hình xương răng theo trình tự có cải tiến. (A) Phim X-quang Panorex trước khi phẫu thuật. (B) Răng hàm trên bị rụng. (C) Nhổ răng có mục đích, vị trí hai răng cửa bên và trụ implant được đặt vào hai vị trí này. (D) Hình ảnh mặt cắn của hai implant đằng trước. (E) Nhổ, định hình xương và đặt implant sau bằng kỹ thuật ProArch. (F) trụ vít được nối và nắp implant được lắp.

Hai implant phía sau được trồng nghiêng để tránh xoang hàm trên hoặc dây thần kinh phế nang dưới ở hàm dưới. Nếu thành xoang thất không đủ, đầu dò nha chu sẽ được sử dụng nhằm tạo một lỗ nhỏ để thấy thành trước của xoang. Đối với phẫu thuật hàm dưới, trụ implant được đặt sát lỗ cằm nhất có thể mà không ảnh hưởng đến các dây thần kinh. Các trụ implant được đặt trước xoang hàm trên hoặc lỗ cằm theo kỹ thuật ProArch (Institut Straumann, Basel, Thụy Sĩ) (Hình 1E). Kỹ thuật này cho phép cố định vị trí và độ nghiêng của trụ (17 hoặc 30 độ). Sau khi trụ implant được đặt, trụ vít được lắp vào bằng lực xoắn đạt 35 Ncm để căn chỉnh lại trục hàm giả (Hình 1F). Việc lựa chọn chiều cao trụ cầu phụ thuộc vào độ dày mô mềm của khoang miệng.

Trong trường hợp mật độ xương ở vùng hàm trong không đủ, trụ implant được đặt thẳng. Trình tự khoan để trồng implant BLT được thực hiện theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Institut Straumann, Basel, Thụy Sĩ). Sau khi khoan được đường kính 2,2, mũi khoan có đường kính 2,8 hoặc 3,5 và 4,1 được sử dụng để mở rộng đường tiêu xương tùy thuộc vào đường kính của trụ implant. Trong trường hợp xương cứng, phương pháp cắt chỉ và khoan định hình được áp dụng. Trụ implant cuối cùng được lắp bằng cờ lê trụ vít xoắn (Institut Straumann, Basel, Thụy Sĩ).

Các loại thuốc sau phẫu thuật được chỉ định: Augmentine 1 g (2 viên mỗi ngày), Medrol 16 mg (chỉ một viên vào buổi sáng), Efferalgan 500 mg (3 viên mỗi ngày).

2. Phương pháp lắp phục hình

Mẫu răng được lắp vào trụ implant và được nẹp lại với nhau bằng thanh kim loại và nhựa acrylic (Nhựa tự cứng, GC, Châu Á) (Hình 2A). Mẫu răng được tạo ra bằng cách sử dụng polyvinyl siloxane (Honigum, DMG, Đức) với kỹ thuật trộn kép. Khớp cắn được lấy dấu bằng cách sử dụng một stent đúc nối với hai trụ tạm thời bằng titan và cao su lấy dấu khớp cắn Occlufast (Zermark, Badia Polesine, Ý) (Hình 2B, 2C). Cả hai thông số đều được gửi đến phòng thí nghiệm để tạo ra phục hình tạm thời(Hình 2D). Phục hình tạm thời được lắp trong vòng 24 giờ với lực xoắn là 15 Ncm (Hình 2E) Phim X-quang toàn hàm được chụp để kiểm tra (Hình 2F).

Hình 2. Phục hình giả được lắp lập tức (A) Mẫu răng được lấy bằng thanh kim loại và nhựa tự cứng. (B) Khớp cắn được đo bằng cách sử dụng một stent trong suốt được đúc sẵn với hai trụ tạm thời bằng titan. (C) Khớp cắn được lấy bằng Occlufast. (D) Phục hình tạm thời được dựng. (E) Phục hình tạm thời được lắp lập tức. (F) Hình X-quang Panorex sau phẫu thuật.

6∼8 tuần sau phẫu thuật, phục hình cố định được thực hiện (Hình 3). Phục hình này bao gồm một khung coban-chrome đã được mài bằng kỹ thuật CAD / CAM (Máy mài 5X-200, ARUM Dentistry, Hàn Quốc). Phục hình được tráng men sứ (Ceramco, Dentply, Đức) hoặc nhựa acrylic (IvoBase, Ivoclar Vivadent, Châu Âu) tùy theo mong muốn của bệnh nhân. Quá trình phục hình được thực hiện bởi một bác sĩ duy nhất.

Hình 3. Phục hình cuối cùng. (A) Khung coban-crôm đã được mài và tráng sứ (B) Nụ cười của bệnh nhân. (C) Phim X-quang Panrex.

3. Tiêu chí đánh giá mức độ tương thích và tồn tại

Tiêu chí tồn tại được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi như sau:

  1. Một implant được phân loại tồn tại khi vẫn còn nằm trong hàm và hồi phục sau khi phục hình cuối cùng được thực hiện.
  2. Phục hình cuối cùng được phân loại tồn tại khi ổn định và hoạt động đúng chức năng trong khoang miệng của bệnh nhân.

Quá trình theo dõi lâm sàng được thực hiện từ tháng 4 năm 2016 đến tháng 4 năm 2019 để đánh giá tỷ lệ tương thích của implant và khả năng tồn tại của phục hình cố định.

Kết quả

Trong chuỗi nghiên cứu lâm sàng này, 94 implant TiZr Bone Level Tapered (48 thẳng, 46 nghiêng) với bề mặt là vật liệu ưu nước (bề mặt SLActive) đã được trồng cho 20 bệnh nhân. 50 implant được trồng ở hàm trên và 44 implant được trồng ở hàm dưới. Ba bệnh nhân được điều trị ở cả hai hàm. Hầu hết các phục hình được gắn trên 4 implant, chỉ có 2 trường hợp phục hình hàm trên được gắn trên 6 implant. Hầu hết các implant (52,13%) được trồng được lắp với lực xoắn tối thiểu là 35 Ncm. Chỉ có 18,09% số implant sử dụng lực xoắn <35 Ncm. Lực xoắn trung bình đạt 35,5 Ncm (Bảng 1).

Bảng 1 . Giá trị lực xoắn khi trồng implant

NcmN%
<351718.09
354952,13
> 352829,78
Toàn bộ94100

Số lượng implant sử dụng theo đường kính và độ dài implant được mô tả trong (Bảng 2) . Trụ implant được sử dụng nhiều nhất có đường kính 4,1 mm và chiều dài 10 mm. Tỷ lệ tương thích và tồn tại được mô tả trong (Bảng 3).

Bảng 2 . Thông số implant (BLT Straumann)

Đường kính (mm)Độ dài (mm)N
3,380
108
126
144
4.184
1030
1220
1412
4.886
102
122
140
Toàn bộ94

Bảng 3 . Tỷ lệ tương thích và tồn tại

Mốc thời gian (tháng)Số lượng implant tại thời điểmBị rơi rụng tại thời điểmMức độ rủi ro của implantThất bại tại thời điểmTỉ lệ tồn tại (%)CSR (%)
0 ~ 394094198,9498,94
3 ~ 693093010098,94
6 ~ 1293093010098,94
12 ~ 1893093010098,94
18 ~ 2493093010098,94
24 ~ 3093093010098,94
30 ~ 3693093010098,94

Quy trình phẫu thuật bằng cách nhổ răng có mục đích và định hình xương răng theo trình tự có cải tiến tạo điều kiện thuận lợi cho việc định vị trụ implant và xác định vị trí cho phục hình cuối cùng (Hình 1). Không có biến chứng phẫu thuật nào trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật được ghi nhận.

Tỷ lệ tồn tại của phục hình cuối cùng là 100% sau quá trình theo dõi kéo dài 3 năm.

Thảo luận

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên sử dụng trụ implant BLT để hỗ trợ phục hình toàn hàm cố định cho bệnh nhân mất răng. Trong chuỗi nghiên cứu lâm sàng này, tỷ lệ tương thích là 98,94% và tỷ lệ tồn tại của phục hàm cuối cùng là 100% sau quá trình theo dõi kéo dài 3 năm. Chỉ có 1 implant thất bại trong thời gian 2 tháng trước khi phục hình cố định cuối cùng được lắp. Hầu hết phục hình được lắp trên 4 implant và 2 phục hình trên hàm trên được lắp trên 6 implant. Có 46/94 implant đã được đặt nghiêng. Mục đích của việc trồng implant nghiêng là để tăng khả năng sử dụng mật độ xương còn khả dụng để tránh thủ thuật nâng xương 6, 8. Không có sự khác biệt về tình trạng tiêu xương quanh implant và kết quả lâm sàng giữa việc trồng implant thẳng và nghiêng để nâng đỡ cung răng toàn hàm 7, 8.

Quy trình phẫu thuật bằng cách nhổ răng có mục đích và định hình xương răng theo trình tự có cải tiến đã được mô tả trong chuỗi nghiên cứu lâm sàng. Quy trình này tạo điều kiện thuận lợi cho việc định vị trụ implant và xác định vị trí cho phục hình cuối cùng. Những bệnh nhân trong nghiên cứu không chỉ bị mất răng mà còn bị tiêu xương và tiêu mô mềm. Đó là lý do tại sao FP-3 (phục hình cố định bằng vật liệu hồng Theo phân loại Misch) thường được chỉ định cho phục hình cuối cùng. Loại phục hình này cần có đủ không gian theo chiều cao và đường chuyển tiếp phải có đỉnh hơn so với đường cười.

Hầu hết các nghiên cứu đã khuyến cáo cần sử dụng lực xoắn từ 30 đến 40 Ncm để thực lắp implant 1 răng 1214. Trong chuỗi nghiên cứu của chúng tôi, lực xoắn trung bình được sử dụng đạt 35,5 Ncm. Tuy nhiên, có 17 trường hợp trồng implant (18,09%) (Bảng 1) sử dụng lực xoắn chỉ 25 Ncm. Những trụ implant này vẫn đáp ứng điều kiện để lắp phục hình tạm ngay lập tức. Bên cạnh đó việc lắp phục hình phải tuân thủ biện pháp phòng ngừa: tất cả implant được nẹp bằng phục hình tạm thời cứng để ít nhất 2 tháng sau, tình trạng phù hợp để lắp phục hình cố định cuối cùng. Kỹ thuật này được ưa chuộng bởi việc sử dụng implant được làm từ hợp kim Ti-Zr có bề mặt ưa nước SLA là yếu tố góp phần vào việc điều hòa sự biệt hóa và phát triển của tế bào gốc trung mô (15). Từ đó, đem lại sự tuơng thích cho implant và cơ thể, tạo điều kiện để phục hình có thể được lắp ngay lập tức (16).

Trong quá trình theo dõi kéo dài 3 năm, kết quả đã chứng minh tỷ lệ tương thích của implant là 98,94% và tỷ lệ tồn tại sau khi lắp phục hình cuối cùng là 100%. Các nghiên cứu trước đây về tỷ lệ tương thích của implant sử dụng kỹ thuật All-on-4 cũng đưa ra kết quả tương tự như nghiên cứu (4, 5) của chúng tôi. Trong một nghiên cứu gần đây dựa trên thời gian theo dõi kéo dài từ 10 đến 18 năm, Malo và các đồng tác giả của ông (9) đã chứng minh rằng tỷ lệ tương thích của implant là 94,7% và tỷ lệ tồn tại của phục hình là 99,2%. Những kết quả này khẳng định giá trị của kỹ thuật này cũng như khả năng dự đoán, tính an toàn và hiệu quả điều trị theo thời gian.

Trong chuỗi nghiên cứu lâm sàng của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân bị mất răng đã được điều trị phục hồi bằng quy trình nhổ răng, trồng 4 đến 6 trụ implant và lắp phục hình tạm thời ngay lập tức. Quy trình điều trị này được lên kế hoạch trước khi thực hiện phẫu thuật và cả trước khi lắp phục hình toàn hàm cố định cuối cùng. Việc phục hình toàn bộ cung răng với 4 đến 6 implant giúp giảm số ca phẫu thuật vì hạn chế được thủ thuật ghép xương, từ đó giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân (17). Bên cạnh đó, yếu tố tâm lý của bệnh nhân cũng nhận được ảnh hưởng tích cực. Bệnh nhân không cần đối mặt với lo lắng về tiêu xương hay trì hoãn điều trị vì không chấp nhận phương pháp điều trị sử dụng hàm giả. Chức năng răng, hàm được khôi phục tức thời, điều này giúp bệnh nhân tiếp nhận điều trị, do đó, hạn chế được mức độ phức tạp trong điều trị. Khi điều trị cho bệnh nhân mất răng, khi so sánh với phương pháp sử dụng hàm giả, phương pháp lắp phục hình trên implant nên được xem là phương pháp lý tưởng để bệnh nhân có thể đạt được tình trạng sức khoẻ răng, hàm lý tưởng (18).

Kết luận

Những kết quả này ủng hộ việc sử dụng trụ implant BLT theo kỹ thuật ProArch để lắp phục hình ngay lập tức, nhằm phục hồi toàn bộ cung răng cho bệnh nhân bị mất răng. Quá trình theo dõi được thực hiện theo dạng chuỗi nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh tỷ lệ tương thích của implant là 98,94% và tỷ lệ tồn tại của phục hình cuối cùng là 100% sau quá trình theo dõi kéo dài 3 năm. Các kết quả lâm sàng tích cực này giúp tạo tiền đề cho các đánh giá lâm sàng lâu dài khác trong tương lai.

Bài cùng chuyên mục